※	委託書 ※

雇主            因事不克前來__________長期照顧管理中心辦理申請外籍看護事項，特委                 ，承辦人           辦理相關申請事宜，以上行為皆經過雇主本人同意辦理，如有不實願負相關法律責任。

雇      主:                    
身份證字號:                    
住      址:                    
電      話:                    
仲介公司名稱: 众謹人力仲介有限公司
負   責   人: 蔡玫芳
地        址: 雲林縣虎尾鎮平和里平和24-61號
電        話: 05-6312686

承  辦  人:                    
身份證字號:                    	
電      話: 05-6312686
中 華 民 國       年       月       日